联合断流术在治疗小儿门脉高压症中的应用
联合断流术在治疗小儿门脉高压症中的应用
联合断流术在治疗小儿门脉高压症中的应用
中华小儿外科杂志 1998年第6期第19卷 论著摘要
作者：刘翔 王大勇 刘荫棠
单位：230051 合肥，安徽省立儿童医院(刘翔)；首都医科大学附属北京儿童医院外科(王大勇、刘荫棠)
自1987～1996年8月采用联合断流术(门奇静脉断流+胃底楔形切除)，治疗了18例患儿， 取得满意效果。
手术方法： 硬膜外麻醉下(或加气管插管)， 行左上腹横切口或“L”形切口， 切除脾脏后(若脾不大， 应尽量保留)。于胃大弯侧向胃底方向游离， 直达食管下段左缘， 再将胃向右上提起， 游离胃底后壁与后腹膜之间的纤维组织， 充分缝扎贯入胃壁的曲张血管， 游离胃小弯左侧， 显露胃左静脉后结扎切断， 再紧贴食管壁向上游离食管下段5.0 cm， 将贯入食管壁内的血管全部缝扎， 于胃大弯侧贲门下5.0 cm处楔形切除胃壁1圈(胃大弯侧宽约2.0～3.0 cm)， 边切边缝， 重新再将胃端端吻合， 同时缝扎胃底及食管下段粘膜下的曲张静脉或出血灶。术毕， 可视幽门情况决定是否做幽门成形术。
临床资料： 本组18例中， 男13例， 女5例， 年龄1岁8个月～13岁， 平均6岁。病程3个月至10年。全部病例均有呕血及便血史， 平均出血次数6.7次。脾大18例， 肝大3例。术前均行食管吞钡造影， 食管胃底静脉均有重度曲张。肝外型14例， 肝内型4例， 均有肝炎史。肝功能child分级均为A级。本组病例均经内科保守治疗无效而手术， 其中因急性出血休克急诊手术4例， 手术时间为2.5～3小时， 输血200 ml左右， 切口一期愈合， 无1例手术死亡及近期并发症。
随访：6个月～8年，全组18例中，12例行食道钡餐造影：食道胃底静脉曲张消失或明显好转，占随访病例的66.7%。全部病例复查肝功能正常，无再出血现象及脑病发生，均生长发育正常， 并恢复正常活动。
讨论： 由于分流手术要求条件较高， 受到血管口径及患儿年龄的限制， 而且区域性分流难以保证， 吻合口闭塞率高， 手术难度亦大。所以近年来多主张在小儿应用断流术。断流术能够保证肝脏足够的血液供应， 维持门静脉的压力， 显著减少门静脉流经食管下段的血液， 肝性脑病发生较少， 而且此方法简单实用， 止血效果迅速彻底。有些作者主张合并应用食管下端切断吻合术， 这样就会增加食管吻合术的并发症， 有吻合口狭窄之虑。
研究发现， 门脉高压症患儿食管与胃壁的深层静脉彼此相通， 且胃底肌层及粘膜下层存在反常血流， 虽然一些断流术直接切断了食管曲张静脉的血流来源， 达到了迅速止血的目的。但未能完全阻断胃底与食道相通的深层静脉， 故术后胃远端的静脉压升高， 仍可促使肌层和粘膜下层的静脉曲张破裂而再次出血。采用本术式旨在完全切断胃底与食管相通的深层静脉。笔者在术中亦发现， 门脉高压症患儿的出血部位并不一定位于食管下段曲张的静脉， 有的出血部位则位于胃底部。本组中有4例急性出血患儿， 急诊手术时发现为胃底灶性活动性出血， 而食管下段静脉虽有曲张， 但未见有出血迹象， 故本术式尤适宜经保守治疗不能稳定血压的急性出血期的治疗， 并且可以直观了解急性出血期的出血部位， 确切有效地止血， 达到稳定血压纠正休克的目的。本术式较Sugiura手术操作简单， 创伤相对减少， 且无食管胃底吻合口狭窄之虑。
(收稿： 修回： )